Tre kropper ble frigitt til feil familier av Shared Health etter en rekke menneskelige og systemiske feil, sier lederen for Manitobas helsetilsynsbyrå.

«Vårt primære ansvar er å tjene Manitobans godt på alle stadier av livet deres, inkludert døden … og i dette tilfellet har vi mislyktes,» sa Lanette Siragusa, administrerende direktør i Shared Health, under en pressekonferanse fredag ​​ettermiddag.

En av likene, innlagt på likhuset i Winnipeg Health Sciences Center forrige måned, ble løslatt til et begravelsesbyrå 22. juli etter en obduksjon.

Mer enn to uker senere varslet en oppringning til helsebyråets journaler om noen uregelmessigheter, noe som utløste en etterforskning som siden har konkludert med at liket hadde blitt levert til feil begravelsesbyrå.

Familien til Keith Wilson, 44, fra Pimicikamak Cree Nation, ble informert av helseovervåkingsbyrået tidligere denne uken om at de hadde mottatt feil kropp.

«Familien er i sjokk. Vi er i sjokk. Vi tror ikke dette kan skje med innbyggerne våre… Vi sørget over feil kropp og nå begynner det på nytt,» sa Pimicikamak-sjef David Monias til CBC. Nyheter i starten av uken.

Wilsons begravelse ble holdt i slutten av juli og levningene ble gravlagt i Norway House Cree Nation.

«Shared Health aksepterer fullt ansvar for denne feilen,» sa Siragusa.

«For dette ber jeg oppriktig om unnskyldning til familien og medlemmer av samfunnet.»

En etterforskning av feilen har siden avslørt at to andre «nestenulykker» skjedde de siste ukene, med kropper feilaktig fjernet fra felles helseinstitusjoner og fraktet til feil begravelsesbyrå.

I disse tilfellene ble likene returnert til Shared Health Mortuary og familiene ble varslet.

«De [are] sjokkert og opprørt, legger det til et lag med sorg, sa Siragusa fredag.

Provinsens helseovervåkingsbyrå sa at feilfrigivelsen av de tre likene fant sted i løpet av de siste to ukene.

«Som ethvert medlem av offentligheten, er jeg forferdet, jeg er rasende, jeg er knust, ikke bare at denne typen feil kan skje, men at den kan gjentas,» sa Siragusa.

Menneskelige og systemiske feil i spill

Siragusa sa at en uriktig frigjøring av en kropp ikke har skjedd i den nyere historien til Health Sciences Center.

Shared Health gjennomfører en intern undersøkelse for å undersøke de ulike sikkerhetskontrollene byrået har på plass for å godkjenne frigivelsen av et organ. De første resultatene av den interne etterforskningen, sa Siragusa, har siden avslørt «noen angående hull» i den eksisterende prosessen for å forhindre at en kropp blir løslatt til feil familie.

«Det er klart at menneskelige feil spilte en rolle i denne hendelsen,» sa hun. «Men det betyr også en systemsvikt som gjorde at dette kunne skje igjen.»

Provinsens helseovervåkingsbyrå undersøker organer som ble løslatt i det minste den siste måneden.

Siragusa kunne ikke spesifisere feilene bak de dårlige versjonene eller hvem som var involvert. Men hun sa at Shared Health nå søkte en ekstern partner for å gjennomgå prosessene på plass for varetekt, identifikasjon og løslatelse av en kropp.

Tilgangen til likhuset ble også «betydelig» begrenset, slik at et begrenset antall ansatte, en del av transportteamet, kunne fjerne lik fra begravelsesbyråer.

Siragusa sa at hun vil fortsette å oppdatere familier etter hvert som flere detaljer om etterforskningen blir tilgjengelig. Nye begravelsesordninger skal nå dekkes av Delt helse.

«Jeg lover at vi vil gjøre det bedre,» sa Siragusa.